Askep Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. T DENGAN

BRONCHITIS ACUTE DIRUANG CATHELYA RSUD CILACAP

  

Pengkajian

Oleh                : Dedi Kurniawan

Tanggal           : 22 Juni 2011

I.       IDENTITAS DATA

Nama        : An. T

Tempat/Tgl lahir   : Cilacap, 18 Ocktober 2010

Usia                      : 8 bulan

Nama Ayah/ Ibu  : Tn.Tr / Ny.S

Pekerjaan Ayah    : Buruh Tani

Pekerjaan Ibu       : Ibu Rumah Tangga

Alamat                 : Kawunganten

Agama                  : Islam

Suku Bangsa        : Jawa

Pendidikan ayah  : SD

Pendidikan ibu     : SD

RM                       : 873479

Diagnosa Medis   : Bronchitis Akut

II.    KELUHAN UTAMA

An.T menderita batuk disertai demam sudah 3 hari namun sudah berobat ke dokter tapi belum sembuh, lalu dirujuk supaya di rawat inap di RSUD Cilacap.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1.    Prenatal           : Pada saat sedang hamil Ny.S memeriksakan kehamilanya ke bidan yaitu 2 bulan sekali, pada saat hamil Ny.S sering muntah-muntah pada trimester pertama tapi setelah itu hilang. Dan pada saat hamil tidak mengkonsumsi obat-obatan.

2.    Natal                : Ny.S melahirkan di tempat bidan yang tdak jauh dari rumahnya, saat melahirkan An.T  kurang lebih 1 jam.

3.    Postnatal          : keadaan An.T saat lahir sehat  yaitu dengan BB 2,9 Kg dan panjangnya  45 cm

V.      RIWAYAT MASA LAMPAU

1.    Penyakit waktu kecil               : An.T Pernah batuk dan pilek lalu berobat ke dokter lalu sembuh. Tapi sekarang sudah berobat belum sembuh juga.

2.    Pernah dirawat di RS              : An. T baru pertama kali dirawat di RS karena  biasanya hanya berobat ke dokter

3.    Obat-obatan yang digunakan  : An T pernah mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter pada saat An.T sedang sakit.

4.    Tindakan (operasi)                   : An.T belum pernah menjalani operasi

5.    Alergi                                      : Saat ini An.T tidak mempunyai alergi

6.    Kecelakaan                              : An.T belum pernah terjatuh, keracunan, atau tenggelam Karena An T dalam asuhan ibunya.

IV.

Ny. N 56 th

Tn. M 55 th

Ny.Y 53 th

RIWAYAT KELUARGA (disertai genogram)

Tn. A 25 thn

tn. A 58 th

Ny. D 22 thn

An. T 8 bln

Tn. R 30 th

Ny. S 23 thn

Tn. R 25 th

 

Ket :

Garis putus-putus : tinggal satu rumah

V.    RIWAYAT SOSIAL

1.    Yang mengasuh                                   : Ibu (Ny. S) tapi kadang-kadang diasuh oleh neneknya

2.    Hubungan denga anggota keluarga     : Hubungan dengan suami masih terjalin sangat baik. Mereka bergantian mengasuh An T kalau lagi sibuk.

3.    Hubungan dengan teman sebaya        : Belum berinteraksi dengan teman sebaya.

4.    Pembawaan secara umum                   : An T terlihat sehat dan tertawa saat dilakukan pengkajian, tapi ketika sedang batuk An T lalu menangis.

5.    Lingkungan rumah                              : Lingkungan rumah cukup  sehat, terdapat ventilasi,lantai keramik dan jendela ada 5 buah.

VI. KEBUTUHAN DASAR

1.    Makanan yang disukai/ tidak disukai  :

Selera                                                   : tidak ada

Alat makan yang dipakai                    : dot, sendok, serta tempat makan

Pola makan/ jam                                   : saat menangis An.T di beri susu formula, serta bubur 2X sehari.

2.    Pola tidur :

     Kebiasaan sebelum tidur                     : biasanya dibacakan cerita, tapi setel;ah An T tidur Ny.S membacakan sholawatan dengan suara yang lirih.

     Tidur siang                                          : An T biasanya tidur siang hanya 3 jam tapi setelah sakit tidur siangnya hanya 1 jam,karena terbangun ketika An.T batuk.

3.    Mandi                                                  : An T mandi 2x sehari,tapi setelah sakit hanya di seka karena An T terpasang infuse di tangan.

4.    Aktifitas bermain                                : An T biasanya bermain icik – icik yang dibelikan oleh ayahnya.tapi setelah sakit, An T jarang bermain karena lebih sering menangis.

5.    Eliminasi                                              :  untuk BAK dan BAB masih lnacar seperti sebelum sakit yaitu BAB 1x konsistensi cair, dan BAK yaitu sehari bisa 8x.

VII.          KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1.      Diagnosis medis                      : Bronchitis Acute

2.      Tindakan operasi                     : -

3.      Status Nutrisi                          : Susu Formula

4.      Status Cairan                           :  IUFD DS (9.17 15x (mikro))

5.      Obat-obatan                            : Inj Sodium 3x 150 Gram

  Kalmetalon 4x2 gr

  Nebulizer Ventolin 2x/hari

  02  2liter

6.      Aktifitas                                  :

Porsi tidur lebih banyak, bila terbangun hanya  untuk minum susu dan ganti popok, serta bila batuk-batuk yang berkepanjangan.

7.      Tindakan Keperawatan           :

Membantu keluarga mengusapkan minyak herbal di tubuh An. N untuk menghangatkan tubuh, mengechek tanda-tanda vital.

8.      Hasil Laboratorium                 : -

9.      Hasil rontgen                           : -

10.  Data tambahan                        : -

VIII.       PEMERIKSAAN FISIK       :

1.      Keadaan umum                       :

2.      TB/ BB                                    : TB 60 cm/BB 6,9 Kg

3.      Lingkar kepala                        : tidak terkaji

4.      Mata                            : tidak anemis

5.      Hidung                                    : kotor,ada secret menempel di hidung

6.      Mulut                          : bersih

7.      Telinga                                    : bersih

8.      Tengkuk                      : tidak terkaji

9.      Dada                           : inspeksi : tidak terlihat adanya lesi,dan  ictus cordis

              Auskultasi : tidak terkaji

  Perkusi : tidak terkaji

  Palapasi : turgor kulit kencang,

10.  Jantung                                    : normal

11.  Paru-paru                     : terdengar suara ronkhi

12.  Perut                            : tidak terkaji

13.  Pungung                      : tidak terkaji

14.  Genetalia                     : tidak terkaji

15.  Ekstremitas                 : terpasang infuse

16.  Kulit                            : turgor kencang

17.  Tanda vital                  :

TD       : 100/70 mmHg

RR       : 23 x/ mnt

Nadi    : 75 x/ mnt

Suhu    : 38^oC

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN LAIN

a.       Personal Sosial            :

An. Tr sudah bisa melihat orang yang ada didepanya, dan juga an. T tertwa.

b.      Motorik halus              : tidak terkaji

Mengikuti ke garis tengah, mengikuti lewat garis tengah,

c.       Bahasa                         :

An. T menengok ketika ada suara adan bersuara tapi tidak begitu jelas.

d.      Motorik kasar              :

An. T sudah bisa mengangkat kepala,menggenggam tangan pemeriksa, dan kata ny.S bahwa An.T sudah bisa merangkak.

X.    INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

A.    Analisa Data

No.	SYMPTOM	PROBLEM	ETIOLOGI
1	DS : -  DO : a.    Saat pengkajian An.T sedang batuk b.   Pasien masih sering menangis c.    Terdengar suara ronchi saat inspirasi d.   TD : 100/70 mmHg e.    RR : 23 x/menit f.    Nadi : 75 x/menit g.   Suhu : 38oC	Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif	Penumpukan secret di jalan nafas

B.     Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret di jalan nafas

C.     Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : An. T

Umur : 8 bulan

Dx.Medis : Bronchitis Acute

No.	Dx. Keperawatan	NOC	NIC
1	Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d penumpukan secret pada jalan nafas	NOC : Respiratory Status : Airway Patency Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Jam diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif, dengan kriteria hasil : INDIKATOR IR ER Tidak didapatkan demam 2 4 Tidak didapatkan kecemasan 2 4 Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 4 Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3 4 Bebas dari suara nafas tambahan 2 4	NIC : Airway Management 1.    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2.    Identifikasi pasien, perlunya pemasangan alat jalan nafas tambahan 3.    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 4.    Monitor respirasi dan status O2

D.    CATATAN KEPERAWATAN

       Nama : An.T

       Umur : 8 bulan

       Dx. Medis : Bronchitis Acute

Hari, Tanggal, jam	No.. DX	IMPLEMENTASI	RESPON KLIEN
Rabu, 22 Juni 2011. Pukul 14.30	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret pada jalan nafas	Mengukur tanda-tanda vital	S : - O : - TD : 110/70 mmHg -   S : 37,5 C -   N : 80x/menit -   RR : 22 x/menit

E.     CATATAN PERKEMBANGAN

       Nama : An. T

       Umur : 8 bulan

       Dx. Medis : Bronchitis Acute

No.	DIAGNOSA KEPERAWATAN	EVALUASI
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret pada jalan nafas	S : - O : Masih terdengar suara tambahan A : Masalah belum teratasi INDIKATOR IR ER Tidak didapatkan demam 3 4 Tidak didapatkan kecemasan 3 4 Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 4 Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3 4 Bebas dari suara nafas tambahan 3 4 P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi selanjutnya .