FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
ASUHAN KEPERAWATAN……………………………………………………………..
A. PENGKAJIAN
Dilakukan pada tanggal………………………………… jam………………………..............................
Di ruang………………………………oleh…………………………………………................................
Informan……………………………………………………………………………...................................
- IDENTITAS
a. Identitas Klien.
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
No Register :
Tanggal dirawat :
b. Identitas Penanggung jawab.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
- ALASAN MASUK : …………………………………………………………………..
- FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? 1 Ya 1 Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
b. Pengobatan sebelumnya. 1 Berhasil 1 kurang berhasil 1 tidak berhasil
Jelaskan : ………………………………………………………………….……
c. Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik 1 1 1 1 1 1
Aniaya seksual 1 1 1 1 1 1
Penolakan 1 1 1 1 1 1
Kekerasan dalam 1 1 1 1 1 1
keluarga
Tindakan kriminal 1 1 1 1 1 1
Jelaskan : …………………………………………………………………………………………..
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? 1 Ya 1 Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan
…………………... …………………. ……………………
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : ………………………….......................
- FAKTOR PRESIPITASI
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
- PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN / KELUARGA
a. Persepsi klien atas masalahnya
b. Persepsi keluarga atas masalahnya
c. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah
d. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah
- KOPING KLIEN DAN KELUARGA
a. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi
b. Koping keluarga terhadap masalah yang dihadapi
- FISIK
a. Tanda vital : TD :……….. N : ……… P : ……… S : ……
b. Ukur : TB : ………. BB : …….. 1 Turun 1 Naik
c. Keluhan fisik : 1 Ya 1 Tidak
Jelaskan : ……………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ……………………………………………………….………………………
- GENOGRAM
Jelaskan : …………………………………….............................................………………………...
- PSIKOSOSIAL
a. Konsep diri
1) Citra tubuh …`………………………………………………………………………………...
2) Identitas diri: …………………………………………………………………………………..
3) Peran diri : …………………………………………………………………………………….
4) Ideal diri : ……………………………………………………………………………………...
5) Harga diri : …………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………….
b. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti : …………………………………………………………………………
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ………………………………….
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : …………………………………….
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………..
c. Spiritual :
1) Nilai dan keyakinan : ………………………………………………….…………………….
2) Kegiatan ibadah : ……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………….
- STATUS MENTAL
a. Penampilan
1 Tidak rapih 1 Penggunaan pakaian tidak sesuai
1 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ………………………………………………………………….………………………
b. Pembicaraan
1 Cepat 1 Keras 1 Gagap 1 Inkoheren 1 Apatis
1 Lambat 1 Membisu 1 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : …………………………………………………………………………………………..
c. Aktivitas motorik
1 Lesu 1 Tegang 1 Gelisah 1 Agitasi 1 Tik
1 Grimasen 1 Tremor 1 Kompulsif
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………….
d. Alam perasaan
1 Sedih 1 Ketakutan 1 Putus asa 1 Khawatir 1 Gembira berlebihan
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
e. Afek
1 Datar 1 Tumpul 1 Labil 1 Tidak sesuai
Jelaskan : …………………………………………………………………………………………..
f. Interaksi selama wawancara
1 Bermusuhan 1 Tidak kooperatif 1 Mudah tersinggung
1 Kontak mata kurang 1 Defensif 1 Curiga
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………..
g. Persepsi
Halusinasi : 1 Pendengaran 1 Penglihatan 1 Perabaan
1 Pengecapan 1 Penghidu
Jelaskan : …………………………………………………………………………………………
h. Proses pikir
1 Sirkumstansial 1 Tangensial 1 Kehilangan asosiasi 1 Flight of ideas 1 Blocking 1 Pengulangan pembicaraan (persevarasi)
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………….
i. Isi pikir
1 Obsesi 1 Fobia 1 Hipokondria
1 Depersonalisasi 1 Ide yang terkait 1 Pikiran magis
Waham : 1 Agama 1 Somatik 1 Kebesaran 1 Curiga
1 Nihilistik 1 Sisip pikir 1 Siar pikir 1 Kontrol pikir
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
j. Tingkat kesadaran : 1 Bingung 1 Sedasi 1 Stupor
Disorientasi : 1 Waktu 1 Tempat 1 Orang
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
k. Memori
1 Gangguan daya ingat jangka panjang 1 Gangguan daya ingat saat ini 1 Gangguan daya ingat jangka pendek 1 Konfabulasi
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
l. Tingkat kosentrasi dan berhitung
1 Mudah beralih 1 Tidak mampu berkonsentrasi
1 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : …………………………………………………………………………………………..
m. Kemampuan penilaian
1 Gangguan ringan 1 Gangguan bermakna
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
n. Daya tilik diri
1 Mengingkari penyakit yang diderita
1 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
11. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan : 1 Bantuan minimal 1 Bantuan total
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
b. BAB / BAK : 1 Bantuan minimal 1 Bantuan total
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………….
c. Mandi : 1 Bantuan minimal 1 Bantuan total
Jelaskan : ………………………………………………………………….………………………
d. Berpakaian / berhias : 1 Bantuan minimal 1 Bantuan total
Jelaskan : ………………………………………………………………….………………………
e. Istirahat dan tidur
1 Tidur siang : …………………… s/d …………………………………………………..
1 Tidur malam : …………………….s/d …………………………………………………..
1 Kegiatan sebelum / sesudah tidur : ………………………………………………………...
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………….
f. Penggunaan obat : 1 Bantuan minimal 1 Bantuan total
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
g. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : 1Ya 1 Tidak
Sistem pendukung : 1Ya 1 Tidak
Jelaskan : …………………………………………………………………………………………
h. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan : 1Ya 1 Tidak
Menjaga kerapihan rumah : 1Ya 1 Tidak
Mencuci pakaian : 1Ya 1 Tidak
Pengaturan keuangan : 1Ya 1 Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………….……………………….
i. Kegiatan di luar rumah
Belanja : 1Ya 1 Tidak
Transportasi : 1Ya 1 Tidak
Lain-lain : 1Ya 1 Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………….………………………
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………..
12. MEKANISME KOPING
ADAPTIF MALADAPTIF
1 Bicara dengan orang lain 1 Minum alkohol
1 Mampu menyelesaikan masalah 1 Reaksi lambat/berlebih
1 Teknik relaksasi 1 Bekerja berlebihan
1 Aktifitas konstruktif 1 Menghindar
1 Olah Raga 1 Mencederai diri
1 Lainnya 1 Lainnya
Jelaskan : ………………………………………………………………… ………………………
Masalah keperawatan : ………………………………………………………………………….
13. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………………………….........................
1 Masalah berhubungan dengan dukungan lingkungan, spesifik ………………………………
1 Masalah dengan pendidikan, spesifik ……………………………………………………………
1 Masalah dengan pekerjaan, spesifik …………………………………………………………….
1 Masalah dengan perumahan, spesifik …………………………………………………………..
1 Masalah dengan ekonomi, spesifik ………………………………………………………………
1 Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik ………………………………………………
1 Masalah lainnya, spesifik ………………………………………………….………………………
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………
14. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar